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Fragebogen zum Gesundheitszustand

 

Falls Sie sich entschieden haben von Beste Zahnimplantate einen Kostenvoranschlag einzuholen, raten wir Ihnen diesen Fragebogen über Ihren Gesundheitszustand auszufüllen, damit die zu Ihrem Fall am meisten passende Zahnklinik und Spezialisten den besten Behandlungsplan Ihnen anfertigen können. Alle angegebenen Informationen sind von der ärztlichen Schweigepflicht geschützt.

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Geburtsdatum (nicht erforderlich)

Fragebogen zu Ihrem Gesundheitszustand

Haben/hatten Sie einer der unten aufgeführten Erkrankungen/Krankheiten? Wenn ja und wenn nötig, schreiben Sie bitte weitere Informationen.

1. Allergie (auf was?)
2. Epilepsie
3. Erkrankungen der Atemwege (welche?)
4. Blutgerinnungsstörung
5. Diabetes (welche Art?)
6. Glaukoma (höherer Druck in den Augen)
7. Hämatologische Erkrankungen (Erkrankungen der Blut produzierenden Organe)
8. Herz-Kreislauf-Krankheit
8.1 Herzinsuffizienz
8.2 Koronare Herzkrankheit/Angina pectoris
8.3 Herzinfarkt
8.4 Herzrhythmusstörungen
8.5 Schrittmacher
8.6 Herzklappenerkrankungen/- Entschädigung
8.7 Hypertonie (hoher Blutdruck)
8.8 Hypertonie (niedriger Blutdruck)
8.9 Hypo Perfusion des CNS/Apoplexie
9. Infektionen
9.1 Hepatitis
9.2 AIDS
10. Lebererkrankungen
11. Magen-Darm-Erkrankungen
12. Nierenerkrankungen
12.1 Chronische Niereninsuffizienz
12.2 Dialyse
13. Osteoporose
14. Rheumatoide Arthritis
15. Schilddrüsenerkrankungen
16. Tumorerkrankungen
17. Frühere Operationen (welche?)
18. Haben Sie vor der Behandlung Angst?
20. Sind Sie schwanger?
21. Nehmen Sie irgendwelche Medikamente ein? (alle regelmäßig genommene, sogar Aspirin)
22. Rauchen Sie? (wenn ja, wie viel/Tag)

ACHTUNG: Ihre Anfrage ist uns wichtig, deshalb falls Sie nachdem Sie Ihre Anfrage abgesendet haben und innerhalb von paar Sekunden nicht auf eine andere Seite umgeleitet wurden und keine Bestätigungsemail erhalten haben (bitte auch Ihren Spam-Ordner überprüfen), bitte wir Sie die Seite neu zu laden, das Formular nochmal aus zu füllen und die 'Senden' Taste erneut zu drücken.
Falls der Neuversuch auch gescheitert hat, bitten wir Sie uns unter der . E-Mail Adresse oder +49 89 628 291 05 Telefonnummer zu kontaktieren.

Fragebogen zum Gesundheitszustand
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